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参保人员管理制度

来源/admin    排版/admin 发布时间:2012-06-26 15:48:19 浏览次数:

    2.1.1 参保人员出入院及转科转诊管理制度 


    1、参保人员经医生诊断符合住院条件的,填写《住院申请表》,到医保办审批,办理住院手续,预交押金,住院治疗。

 

    2、需转诊的参保人员由经治医师填写《转诊申请表》、转出科室主任签字、医保办审核盖章。参保人员持医保卡、《转诊审批表》到转入的定点医疗机构诊治。


    3、医生应严格执行出入院标准,不得将应住院继续治疗的病人而催其出院,也不得将属门诊(含留观)治疗的病人放宽入院条件而作住院处理;不得分解、挂床住院;杜绝冒名住院。


    4、住院的参保人员因病情需要转科治疗时,应经治医生提出申请,该科科主任签字,报医保办审批登记后方可转科治疗。


    5、参保人员就诊时,医生应核对其医保卡,确保就诊人员与医保卡相符。


    6、各科室应严格执行首诊负责制,不得推诿、刁难病人,急、危、重病人应尽力救治。


    2.1.2 关于市医保工作的管理规定

 

    一、参保人员出入院及转科转诊管理规定


    1、参保人员经医生诊断符合住院条件的,接诊医师要认真进行身份识别,核对医保卡,确保就诊人员与医保卡相符,填写《住院申请表》(有外伤者需开具受伤证明)到医保办审批,办理住院手续。病区护士长要妥善保管医保卡,避免丢失。


    2、住院的参保人员因病情需要转科治疗时,应由经治医师提出申请,该科科主任签字,报医保办审批登记后方可转科治疗。需病情需要转往外院的参保人员,由经治医师填写《转诊审批表》,转出科主任签字、医保办审核盖章后,方可转诊。


    3、严格执行首诊负责制,不得推诿、刁难病人,急、危、重病人应尽力救治。


    4、医生应严格执行出入院标准,不得推诿应住院继续治疗的病人而催其出院;也不得将属门诊(含留观)治疗的病人放宽住院条件而作住院处理;不得分解、挂床住院;杜绝冒名住院。

 

    二、医保用药管理规定


    1、经治医生对参保人员应根据病情合理用药,且应尽量用《药品目录》中的甲类药,若确需用乙类或丙类(自费)药品,必须经病人或其家属签字同意后方可使用。每次用药情况(包括名称、剂型、规格、数量等)必须详细记录在病历上;药品尚未用完期间,不得重复给药;对《药品目录》中临床疗效相似的药品,原则上使用价格低的。


    2、医务人员滥用药品或超过正常剂量使用疗效不确切的药品及辅助治疗药品,若医保中心通知停止使用后再继续使用的,发生的费用由直接责任人承担。


    3、参保人员使用自费药品的费用不得超过总药品费用的5%。

 

    4、参保人员住院期间药品总费用占总医疗费用的比例不得超过45%。


    5、医师根据病情出院带药,只准带与病情有关的继续治疗口服药,不允许带针剂;携带不符合规定的药品,其费用医保中心不予结算。一般病人带药不超过7日常用量(中草药7剂),慢性病不得超过15日量(中草药10剂)。


    6、医务人员收取药品回扣的,一经查实,医保中心扣除该种药品的全部费用,该费用由直接责任人承担。

 

    三、诊疗项目管理规定

 

    1、医师应规范书写病历、处方,如实的将所做的检查、诊断、治疗、用药、转诊、转科等情况,详细记录在参保人员的门诊或住院病历上,以备核查。


    2、接诊医师应视参保人员具体情况,进行针对性检查、用药。参保人员住院期间,所有的单项检查费超过100元,单项治疗费、单张处方药品费超过300元,应经医保办审核(急诊时除外,可在3日内补办有关手续)。


    3、参保人员在其它定点医疗机构所做的检查结果,应充分利用,避免不必要的重复检查。

 

    4、医务人员为参保人员进行检查治疗时,参保人员举报有提成、回扣的,造成的后果(医保中心拒付相关费用、终止协议、扣除质量保证金等)由直接责任人承担。


    5、医务人员在对参保人员治疗过程中,需要使用内置物及相关一次性卫生材料,确属治疗必需,应选择安全有效、费用适宜的产品,并需经患者或其家属同意并签字后方可使用。


    6、禁止将非医疗保险支付项目变更为基本医疗保险支付项目。


    7、以下情况发生的费用医保中心不予支付,由直接责任人承担。


    (1)临床用药、检查和治疗与疾病诊断不符;


    (2)挂床住院;


    (3)超标准、超剂量用药,违规出院带药;


    (4)病历档案与处方不符,诊疗项目、检查项目和药品的使用在病历中没有相应记载的;


    (5)因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、工伤及自杀、自残、自伤等就医费用;


    (6)以预防、保健、营养为主要诊疗目的的就医费用。


    (7)凡参保病人在科室住院期间已发生的、超出医疗保险规定范围的、医疗保险中心拒付的费用,经查实后由科室及直接责任人承担。
以上规定请各科室严格执行。


    2.1.3 离休干部就医管理规定

 

    一、离休干部就诊时接诊盐酸应认真核实身份和证件。

 

    二、接诊医生应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的治疗原则,进行诊治。

 

    三、各病区应按规定标准收费,不得以任何形式向离休干部转嫁医疗费用。


    四、接诊医生应严格掌握住院标准,不得将不符合住院条件的收入住院。


    五、如病区为其提供超标准住院床位的,需告知离休干部的家属并征得同意,超出标准费用由离休干部个人负担(离休干部住院治疗床位费最高支付限额为每天80元)

 

    六、医生应及时为经治疗达到出院标准的离休干部办理出院手续,故意拖延出院时间所增加的医疗费用医保中心不予支付,由直接责任人承担。离休干部拒绝出院的,病区应自通知之日起,停止记账,费用由离休干部负担。


    七、如采用挂名住院、冒名顶替、分解住院及其他手段骗取离休干部医疗保障基金的,一切后果由直接责任人承担。

 

    八、需由离休干部个人负担费用,医生应向离休干部或其家属说明原因,并征得同意,在医嘱单签字或签文字协议后方可使用。


    九、临床医师应严格把握各项检查,诊疗指标,避免不必要的重复检查。且大型检查阳性率应在60%以上。


    十、离休干部需使用一次性卫生材料时,在质量标准、疗效相同的情况下,应使用质优价格合理的卫生材料(医保中心根据卫生材料平均支付价格向威尼斯国际官方网站支付卫生材料费,超出平均价格部分由相关科室承担)。


    十一、为离休干部用药时,同类药品,质量标准、疗效相同的情况下,选择价格较低的品种。


    十二、除急诊抢救外,经治医生对离休干部应当使用规定的药品和诊疗项目。使用范围以外的药品或项目时,要事先征得本人或家属的同意并签字,其费用由离休干部本人负担。

 

    十三、离休干部在门诊就医时,接诊医师应在门诊病历中详细记录病情,诊断、检查、用药情况。接诊时应认真核查门诊记录本就诊情况,避免重复检查、重复治疗。若造成基金浪费,医保中心拒付费用,由直接责任人承担。


    十四、接诊医师为离休干部门诊用药需使用专用处方(不使用专用处方发生的医疗费用,离休干部医疗保障基金不予支付),用药一般不超过15日量。出院带药针对主要疾病不超过1个月量。


    十五、医师为离休干部开具的处方应使用通用名,如用商品名应加通用名,处方应规范书写使用汉字、字迹工整。


    十六、出现下列费用离休干部医疗保障基金不予支付、由直接责任人承担。


    (1)、开大处方滥用药、滥检查、滥治疗的费用;


    (2)、工作人员收受回扣的医药费、材料费;


    (3)未经批准的转诊转院;


    (4)与离休干部病情无关的用药、治疗、检查费用;


    (5)发生交通事故,医疗事故及后遗症所发生的费用;


    (6)采取变通手段收费的费用;


    (7)挂床冒名顶替住院费用;


    (8)工作人员串通虚报冒领医疗保障基金;


    十七、因技术和设备条件不能诊治的疾病临床医师应及时为离休干部办理转诊转院手续,对符合转诊条件的,临床医师未及时转出造成离休干部损害的,由直接责任人承担相应责任;临床医师将有条件诊治的病人转出,转出费用离休干部医疗保障基金不予支付,由直接责任人承担。转诊、转院率不得超过5%。

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