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关于省直医疗保险工作的管理规定

来源/admin    排版/admin 发布时间:2012-06-26 15:33:22 浏览次数:

    一、医保门诊的管理规定 


     1.接诊医师对来威尼斯国际官方网站就诊的省参保病人,应严格核对医保手册及IC卡,确保就诊人员与医保手册、IC卡相符,发现不符者,按普通病人处理。


     2.接诊医生对在门诊就医的参保病人,一律使用省医保门诊专用处方,按规定书写。一张处方原则上仅限治疗一种疾病。处方用药一般按急性疾病3天量,慢性疾病7天量,门诊慢性病不超过30天量的原则给药。所开药品必须与参保人身份及疾病相符,如不符,医保中心将拒付费用造成的损失由直接责任人承担。

 

     3.临床大夫接诊参保人员实行首诊负责制。医务人员在医疗服务过程中应坚持“以病人为中心”,做到热情服务,因病施治,按医疗保险有关规定,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。禁止盲目开单,乱投药,乱收费等现象发生。


    二、医保门(急)诊留观的管理规定

 

    1.参保人员门(急)诊留观和住院不间断的视同住院。


    2.接诊医师应严格掌握门(急)诊留观标准,视同住院的门(急)诊留观病人,留观科室必须建立留观病历,并交医保办单独保存。留观病历应及时详细记录其留观期间的病情变化及诊疗情况,未留观或无留观记录的医疗费用医疗保险基金不予支付,后补留观记录失效。 


    3.临床医师应严格掌握入院标准,如将经急诊留观治疗症状缓解或消失,不符合入院标准的参保人员收入院继续治疗的,造成的损失由直接责任人承担(所有费用医保基金不予支付)。

 

    4.医保门(急)诊留观与住院间断或留观期间病人在院外进行非诊疗活动的,其留观期间的医疗费用医保基金不予支付。


    三、医保住院管理的有关规定


    1.接诊医师应严格掌握住院标准,不得将不符合住院标准的参保人员收治住院。

 

    2.符合住院标准的参保职工需住院治疗时,必须由接诊医师填写住院证,由医保办审批后方可办理有关手续。


    3.临床医师在收治外伤病人时,要认真核查受伤原因,不属于基本医疗保险支付范围的不能按医保病人对待,其费用医保基金不予支付。


    4.参保职工持住院证到住院处预交押金,其数额一般不得超过患者预计医疗费用的20%(不含起付标准)。


    5.各临床科室应按医保规定支付分诊疗项目和医疗服务设施范围,为参保病人提供医疗服务,执行规定的医疗服务标准。在安排病房或,门急诊留观床位时,应将所安排的床位费标准告知参保人员或家属(参保职工住院床位费支付标准按普通三人间支付,危重病人除外)。由于床位紧张或参保人员自愿享受超范围、超标准医疗服务的,必须由参保病人或其家属签字,其超出部分统筹基金不予支付,若科室自行提供超规定的医疗服务,由此产生的费用由科室负担。


    6.临床医师应按要求及时书写病历,坚持因病施治、合理用药、合理治疗。参保人员住院前门诊已做过的检查项目,住院后不得重复检查(必须复查除外)。严禁开人情方、搭车药、搭车检查、搭车治疗。


    7.医生应规范书写病历、处方,如实的将所做的检查、诊断、用药、转诊、转科等情况,详细的记录在参保人员的病历上,以备核查。

 

    8.临床大夫要坚持先常规治疗,后特殊治疗的原则,凡《药品目录》中甲类药品完全能控制病情和治愈的,决不能使用乙类药品或自费药品;诊治应首选基本医疗保险积极支付费用的诊疗项目。


    9.参保人员在治疗过程中确需使用由参保人员承担全部费用或首先负担一定比例费用的(包括自费药品,乙类药品,统筹基金不予支付和部分支付费用的诊疗项目、医疗服务设施),必须向参保人员或其家属详细说明原因及支付标准,并征得患者或家属同意,在医嘱单上签字或签协议后方可使用,否则医保中心、患者或其家属有权拒付。由此造成的纠纷与经济损失由责任医师承担。

 

    10.临床医师应严格按照要求,及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续,无故延长住院时间所增加的医疗费用,医保中心不予支付。由科室及责任医师承担。不能挂床住院、分解住院,杜绝冒名住院。一经发现,医保中心将取消医院定点资格,后果由科室直接责任人承担。


    11.严格执行一日清单制。清单必须经参保人员审核、签字。否则省医保中心将拒付有关费用。


    12.医务人员不得以任何理由推诿参保患者,医疗服务收费禁止分解服务项目,分解服务次数,添加服务量等增加病人负担,不得随意延长住院时间。

 

    13.内部参保人员与社会参保人员同等对待,严格执行医疗保险有关规定,内部参保人员平均医疗费不得高于在威尼斯国际官方网站就医的社会参保人员平均医疗费的10%。


    14.严禁医务人员、科室将拒付的不合理医疗费用向参保人员或其他单位转嫁。如有此类现象,查实后,一切后果由科室及直接责任人承担(医保中心将暂停有关责任人、科室和医疗机构保险服务)。

 

    15.15日内因同一疾病重复住院的,按一次住院结算费用。


    四、医保用药管理规定


    1.医生使用基本医疗保险药物应严格掌握适应症和有关剂量疗程等方面的原则和规范,违反药物使用原则和规范造成的损失(医保基金不予支付)由直接责任人承担。不能使用临床验证性和实验性的药物。


    2.参保人员住院期间病历中应明确记载主要诊疗药物的使用原因、目的及疗效。


    3.中药制剂的使用一般应遵循中医辨证施制的原则并有辩证依据(以中药制剂为主要治疗药物但无辩证依据的,医疗保险基金不予支付)。


    4.一般情况下,作用机理类似且无确切依据证明可提高疗效或降低副作用的联合应用(包括同种药物不同剂型的联合使用),费用较高的药物医疗保险基金不予支付。


    5.抗生素应严格遵循安全、有效、低价的原则使用,一般应按照从低级到高级的原则。以预防为目的或在无明显感染情况下使用抗生素注射剂,一般不超过7天;对于无并发症的一般性感染症状消失或体温正常3-5天后停止使用,其他对于无确切依据和园艺,大量使用高效高价抗生素造成的损失(医疗保险基金不予支付)由直接责任人承担。


    6.对于部分目前疗效不确切或临床使用较滥的药物,如脑蛋白水解物注射剂、肌氨肽苷注射剂、奥扎格雷钠注射剂、葛根素注射剂、脉络宁注射剂、参脉注射剂、黄芪注射剂、银杏叶制剂、三七总苷类注射剂、灯盏花素注射剂生脉注射液等,应严格掌握适应症及辨证施之原则,并严格掌握使用剂量和时间。为防止滥用,现将医保中心提出的使用意见附后(见附表),请参照执行。

 

    7.对于部分价格昂贵,临床易滥用的药物,如胸腺肽注射液、干扰素、拉米呋啶等,应严格掌握适应症及剂量、疗程的要求,对于价格差别较大的胸腺肽注射剂应按省医保确定的最高支付标准执行(见附表)。


    8.关于血液及蛋白制品的使用:恢复正常生命体征、抢救生命等原因急需使用或血液、病肝肾疾病晚期需长期依赖使用时,血液、蛋白制剂的费用可按规定由医疗保险基金支付。一般情况下,急性失血量大于总血量的20%致生命体征不正常,慢性失血致血红蛋白含量低于80g/L时,使用血液制剂可按规定支付;白蛋白低于30g/L且伴有明显低蛋白血症的临床症状时,使用蛋白制剂可按规定支付。临床症状稳定或消失,白蛋白达到或超过30g/L时医疗保险基金不再支付。


    9.参保人员在门诊就医,接诊大夫应按照急性疾病天量,慢性疾病7天量。门诊慢性病不超过30天量的原则给药。

 

    10.参保人员住院药品费用占住院总医疗费用的比例不能超过50%。医师为参保人员开具的处方应经济合理,处方应按规定书写,使用汉字,字迹工整。治疗用药时,原则上首选《药品目录》内药品,必须选用自费药品时,必须征得患者或家属同意并签字,否则拒付了由责任医师承担。自费药品费用不得超过总药品费用的10%。

 

    11.医师在诊疗过程中,一律使用省医保专用处方,每张处方原则上只开具治疗一种疾病的药物。禁止开大额处方。 


    12.参保人员出院时,只准带与本次住院病情有关的继续治疗药品(不准带针剂),出院带药量一般为一周量。最多不得超过2周量。总带药种类原则上在3种以内,最多不得超过5种。


    13.使用同类药品(通用名相同,商品名不同)有若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择价格较低的品种。医师开具处方是,应使用通用名,如需使用商品名的加注通用名。

 

    14.临床医务人员,应遵守职业道德,禁止滥开处方、开回扣药品,由此造成的经济损失(医保中心扣款、罚款),由直接责任人承担。

 

    五、医保诊疗项目管理规定

 

    1.临床医师应严格掌握各项检查指征。参保人员在其他定点医疗机构所做的检查的结果,医师应充分利用,避免不必要的重复检查。不符合检查或复查指征,参保人员或医生要求检查、复查的,其费用统筹基金不予支付。一切费用由责任医师承担。


    2.医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩,违反本规定的,医保中心可拒付相关费用,并将相关项目排除在约定支付项目外,情节严重的可单方面终止协议。一切后果由责任科室承担。


    3.特殊检查(除一般项目,包括三大常规、心电图、普通X光片)、特殊治疗,由医师填写特殊检查、特殊治疗报告单、特殊用药处方。经科主任签字、医保办审批登记(经治医生必须告知参保病人或家属按规定个人付一定比例。并由患者本人或其家属签字同意)后方可使用。特殊检查(大型仪器设备)的阳性率应达60%以上。


    4.临床综合性常规检查项目:附件所列各项为临床综合常规检验检查项目,一般情况下医疗保险基金不支付未列入项目的费用,少于所列项目的按实支付。确因诊疗所需进行其他项目检验检查的可单独支付,但应在病历中记录检验检查的原因,未说明原因造成的损失(医保中心不予支付)由直接责任承担。


    5.病历中检验检查单据必须齐全,不全或没有相应检查检验单据的,造成的损失(统筹基金不予支付)由直接责任人承担。


    附件:临床常规化验检查项目及医疗保险支付标准


    六、参保职工转诊、转院的管理规定


    1.因限于技术和设备条件不能诊治的疾病。应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。对符合转诊转院条件,临床医师未及时转出造成参保人员损害的,由科室及责任人承担相应的责任。临床医师将有条件诊治的病人转出。转出后医疗费用。省医保中心不予支付。其费用由科室及直接责任人承担。

 

    2.转诊转院条件;参保人员所患疾病经认真检查会诊仍不能确诊,或虽已确诊,但缺乏有效治疗手段或治疗条件。


    3.原则:能够内传的尽量不外转,必须外转者原则上转上不转下。(内转指省直定点医疗机构范围内的转诊转院;外转指由定点医疗机构转往非定点医疗机构或转往异地)。


    4.程序:对于内转,转出科室应首先征得参保人员同意,按程序报医保办批准后方可办理,并主动与转入定点医疗机构联系,妥善安排好参保人员就医;对于外转,由科室副主任医师以上人员提出,填写《转诊转院审批表》,经科主任签署意见,医保办审核盖章,本人所在单位同意,报医保中心批准后方可转院。

 

    5.若病情紧急,无法进行正常批报者,可先转诊转院。5日内补办有关手续;外转患者需再次转诊转院的,仍需报省医保中心审批;外转病人确诊后需住院治疗的,应回省直定点医疗机构治疗;确需在转入医院治疗的,必须在入院后10日内由所在单位报告省医保中心。


    6.转诊病人的门诊医疗费由个人用现金支付,转院病人的住院医疗费,属于内转的,按第1条规定执行;属于外转的,其医疗费用先由个人或用人单位垫付,每月15日前由用人单位凭批准的转诊转院手续、出院证明、每日费用清单、收费单据等资料,报省医保中心审核后,按规定报销。


    7.转往省外医疗机构住院治疗的,统筹基金支付范围内个人负担比例在规定的基础上提高10%。


    8.转诊转院时间一般不得超过2个月,超过2个月的需到省医保中心办理延期手续。


    七、参保人员在威尼斯国际官方网站就诊

 

    因发生医疗事故或纠纷时,接诊医师应及时通报医保办,经鉴定为医疗事故的,相关科室应在接到医疗事故鉴定委员会首次做出结论的当天以书面形式通知医保办。


    由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用,医保中心不予支付。


    省内其他统筹地区来威尼斯国际官方网站住院的参保人员,也必须按照以上规定进行诊治。


    以上规定请全院医务人员遵照执行,如违反规定造成的各种损失(医保中心扣款、罚款等),由科室及直接责任人承担。

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